日前，媒體報道，克林霉素磷酸酯打針液出廠價但是06元，途經各環節黑吃后，在北京某醫療機構零售價達1265元。中間利潤過份2000。由此，藥價疑問再次被推上了風口浪尖。

毫無問題，藥品中間環節的水分以及以藥養醫制度，不光是黎民心中的痛，也成為公立醫療機構革新繞但是去的結。這個疑問不光關系到醫患關系的修復，也關系到醫改的成敗。

一支出廠價06元的藥，到了醫療機構就賣1265元。老黎民不禁要問，在過份2000的利潤中，大夫捕魚達人 系統到底賺了幾多錢？記者就此專訪中國醫療機構協會副秘書長莊一強，解讀醫療機構和大夫在藥品上到底有幾多加成。

藥價水分在哪里

藥價是怎麼定的?莊一強表明，藥廠首要將兩類本錢算計在藥價中，一類是生產本錢，如原質料、員工工資、水電費等制造費用，再一類是時期費用，包含有控制費用、財政費用和販售費、廣告費等。

廠家把本錢算出后報到國家發改委物價司或各地物價部分，由其依據申報本錢核算及市場實質場合，確認一個最高零售價。此后，由各省的衛生廳主持招標，產生一個省級中標價。在中標價的根基上順加15，形成醫療機構零售價，這15的加成，即是留給醫療機構的利潤。

通俗地說，假如物價部分給某款藥品定了最高零售價是15元，某省進行招標后，中標價為10元，那麼該省此藥的醫療機構零售價為115元。這15元即是醫療機構拿到的錢。最高零售價的意義在于指定一條上限，所有中標零售價不得高于最高零售價。

在藥品訂價過程中，醫療機構是不介入的，醫療機構只有執行權沒有訂價權。莊一強說。

那麼，藥價的水分在哪里?莊一強指出，藥廠給出的生產本錢對照難做花賬，但另一類本錢，也即是時期費用部門，尤其是販售費、廣告費等，可能會躲藏虛高的成分，有水分。

這些水分中有大夫的身影。醫藥典型會依照大夫對某藥的用量給提成，具體來說，他們會去某家醫療機構的藥劑部分或信息部分統方，核實大夫開了幾多藥方。有專家表明，在一些藥品上大夫可以拿5的回扣，某些抗生素則高達30。

香港有兩種做法，一是縱向比價，對比往年的中標價。二是橫豎比價，看同一個廠家同一個品種在其他國家的價錢。由於藥價含有虛高的部門，有時經外匯換算和扣除入口關稅后，我們有些藥品比原產國還要貴。莊一強說。

主管部分為解決藥價高的困難，不停地擠水分。此刻各省幾乎都在國家定的價錢下往下壓，在一年一輪的招標中，上一年度的最低價往往成了新一年的最高價。這意味著，假如上年某藥以10元的低價中標，本年招標時定的最高價即是10元。多數廠家只能開價8元以求中標，來歲則只能以6元中標。

長此以往，有時藥品的中標價甚至低于本錢價，藥廠損本賺吆喝，等中標了，再想設法削減本錢。投標時要提供專業標書和商打魚遊戲賺錢業標書，前者掛鉤藥品質量，后者掛鉤藥品價錢。而實質上后者很要害招標不一定挑選質量最好的藥，藥品質量達標即可，重要競賽價錢。

此外，藥品還分為根本藥物和非根本藥物。前者以物美價廉的老藥為主，后者則分為幾個層面，如仿制類藥以及原研藥、專利藥等首創類藥。國家為勉勵藥品首創和保衛常識產權，賜與差異訂價政策原研藥比仿制藥價錢高，假如是在專利期內的，還極度新的藥，廠家可以申請獨自訂價。

莊一強以為，在藥價出臺的整個過程里，大夫和醫療機構都沒有任何決擇權，重要是廠家與物價部分訂定價錢。

大夫開藥抉擇權被扭曲

大夫和醫療機構對藥品有抉擇權，照理應當是因病選藥，但實質并非徹底如此，這一權利產生的制度是扭曲的。

莊一強表明，目前中國絕多數醫療機構是公立醫療機構，但各級執政機構給公立醫療機構的錢，只占醫療機構運營所需費用的10擺佈，剩餘的90是靠醫療機構給個人發工資，產生以藥養醫、以查驗養醫的現象。院長必要帶著大夫去掙錢，否則就要餓死。

他通知記者，給政策、不給錢的制度設計，讓醫療機構通過正當渠道掙錢的方式只有兩種一是通過賣藥掙錢，二是通過買儀器，再接收查驗費掙錢。國家對公立醫療機構的投入缺陷，就此導致了大方劑和大查驗。這必定直接妨害患者的益處，而大夫作為給他們開方劑、做查驗的人，也很無奈。

在許多醫患沖突中，患者將氣直接在大夫和醫療機構身上。由於他們看見的事實是藥廠生產的大部門藥都賣給醫療機構，患者採用的多數藥都得在醫療機構買，醫療機構是個雙向壟斷者。一種病有好幾個可抉擇的藥，一個病人往往有多種病，需求吃很多藥，因此大夫開藥的手，是決擇總藥價最直接的手。就像上飯店用飯一樣，每種菜的單價是固定的，點多點少點廉價點貴，點菜的人決擇最后埋單的總價格。

在莊一捕魚卡通強看來，患者所見的壟斷沒錯，但造成壟斷情勢的并非醫療機構。他辯白說，目前內地約80的藥品是方劑藥，只能由有方劑權的大夫開，而大夫大多在醫療機構任務。在內地一般習性是有病上醫療機構，病人去藥店買藥自療并不盛行，並且路邊藥店的質量也讓人不安心。

在美國和香港，病情是大夫決擇給患者用藥的唯一尺度，但中國的場合往往不全是這樣。在一些偏激活動報道中，也屢現大夫天價用藥、德行滑坡等疑問。

在莊一強看來，不可只靠德行拘束、靠責備來解決疑問，應深度解析制度來由，尤其是制度中大夫陽光收入的起源。

他舉例說，大夫應有合乎邏輯、合法的高收入，假如在香港，一個商學院學生和醫學院學生同時結業，前者月收入1萬港元，后者收入捕魚達人 3至少3萬港元，一些大牌大夫的月薪可到達20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有大夫會在意病人遞上來的紅包，病人假如想通過給錢向大夫示好，基本給不起。

制度疑問解決了，就能管住大夫的方劑權嗎?縱然有豐盛收入，誰不想再多拿一份錢?

香港的大夫恐怕不敢。莊一強表明，在香港，病人想感激大夫可以寫感激卡或送盒巧克力。但大夫假如收紅包或拿了藥品回扣，醫管局和廉政公署會參與查訪，一旦疑問確鑿，大夫將被吊銷牌照并全產業傳遞。這就意味著，一個辛苦吸取長年、有良好社會身份和高收入的大夫，從此失去行醫資歷。假如香港大夫敢昧著本心干事，違法本錢太高。

而以藥養醫制度設計下的國內醫療機構，大夫假如不賣藥就無法養活個人。莊一強說，醫療機構像是兩只羊。首要是替罪羊，由於制度設計導致今天近況，但患者的氣都撒在醫療機構身上；醫療機構又像寡言的羔羊，大夫在醫自新程中，寧願寡言。

誰來出錢養大夫

解決以藥養醫疑問，首要要把大夫高價養起來，再讓他們不敢違法。只有這樣，患者才幹得到與病情最適配的藥方。那麼，誰來出錢養大夫?

在莊一強看馬爾地夫 捕魚來，讓國家出錢，使得所有公立醫療機構和大夫都有高收入，并不現實。

他辯白，在許多國家，公立醫療機構只占所有醫療機構的各半不到，而在中國，絕多數醫療機構都是國家只給少部門錢的公立醫療機構。目前應成長真正的公立醫療機構，例如把2000家縣級醫療機構、1000家地域性醫學中央和100家與國際接軌的醫教研高檔醫療機構劃為公立，由執政機構出資養活，其他的則鬆開。

莊一強曾對此進行研討并提出，在內地醫療機構系統的組織中，公立醫療機構應占50~60，私立營利性醫療機構占20~30，私立非營利醫療機構占25~40。此中私立的營利性醫療機構，講究辦事，價錢也高，可讓其充裕競爭，由市場調節并監視。而私立的非營利性醫療機構，可大膽應用社會慈善氣力。假如有人捐款給壹基金，這些錢可不能以用來建”壹+壹醫療機構”綜合性醫療機構?假如有人捐款給嫣然天使基金，這基金能不可建”兒童專科醫療機構”，免費為唇裂的小孩做手術?私立非營利醫療機構是公立醫療機構表現社會公益性的同盟軍。

目前，如何放寬投資環境，完善醫療慈善投資政策，慈善和醫療機構可否對接，如何從其他成長中國家的醫療制度中學習經歷，這些疑問值得注目。

必呼吁各方氣力解決制度的頂層設計，將大夫作為一切醫藥疑問的替罪羊沒有意義。莊一強說。