最近，中國公立醫療體制藥物價錢虛高的疑問引起社會深度注目。

誰該為虛高的藥價擔當?被以為癥結地點的以藥養醫壞處該如何廢除?與之攸關但遲遲未能鋪開的公立醫療機構革新又應如何推動?

11月28日，為期三天的中國醫療機構院多年會在廣州落幕，但是留在院長們心頭的上述疑問并未找到答案。

始自2009年的新一輪深化醫藥系統革新第一階段工作2009-2011年，在2011年終逼近收官，但種種眉目表示，革新依然任重道遠。

誰該為虛高的藥價擔當?

作為醫院的年度大會，這一年會共吸收了來自全國數千名醫療機構院長和醫改官員與會。

廣東省衛生廳副廳長廖新波在年會報導發行會上被記者問到為什麼虛高的藥價降不下來，為什麼醫藥分手很難做時，直言‘以藥養醫’是我國的一項國策，是已往由於執政機構財務資本缺陷一項暫時的舉措，實在執政機構也知道這樣的一種政策，沒有實行好執政機構的義務。

廖新波還以為，藥價虛高的疑問，基本不是大夫的疑問，虛高是價錢訂定部分和政策訂定部分的事務。

但是，在一些制藥企業人士看來，虛高藥價是招標造成的，是招標讓虛高藥價正當化。

虛高藥價怎麼來的，它是被15啟發出來的。為什麼大醫療機構合資和外資用藥的比例越來越高，由於這些藥物貴。對15的限制的起程點是好的，不過結局恰好相反。在該年會一場有關公立醫療機構革新的沙龍上，一位不愿揭露姓名的醫藥企業人士直言。

而在一些專家看來，由于現行藥品招標存在設計不足。招標和采購之間存在的差額疑問一直未能找到合乎邏輯的處置方式，因此，從這個角度而言，對藥價虛高的治理有待制度性優化。

什麼叫招標，什麼叫采購?兩者之間的差額怎麼處置?是讓醫療機構瓜分，是讓利于民，還是由執政機構從頭分發?這個命題解決欠好，藥價虛高級諸多疑問就依舊難以解決。復旦大學醫療機構控制研討所所長高解春如是說。

高解春所說的招標與采購之間的差額，實質上即為中標價與途經二次論價后的醫療機構實質采購價之間的差額。

據業內專家介紹，目前我國對這塊差額的控制一直缺乏明文規定，處于相似真空狀態。而這一真空狀態的顯露則為醫療機構進高價藥創建了更大的動力。

醫改尚缺有效啟發及拘束機制

在哈佛大學公眾衛生學院中國項目主任劉遠立看來，中國此刻的醫改還沒有找到有效的啟發和拘束機制也是醫改面對的一大挑釁。由於，從供方來說，醫務人員受鼓舞的目的還遠遠沒有實現，扭曲的代價系統還在繼續施展作用，大夫仍然沒有體面地通過個人的勞動實現個人的代價。

賠償機制不到位，外加扭曲的代價體系，這就使得中國捕魚遊戲素材的大夫都在為了打魚機干擾器生計而開藥，公立醫療機構回歸公益性疑問形同虛設。

見死不救肯定不可以，但救了以后誰付錢。這是公立醫療機構必要斟酌的疑問。中國醫療機構院長協會副秘書長莊一強在結算三年醫改得失時，也將公立醫療機構公益性難回歸列入了醫改三大缺陷之捕魚達人 電鰻一。 捕魚達人 客服

中國社會科學院經濟研討院公眾政策研討中央主任朱恒鵬

醫保付款不改不可以焦點圈定總額預支

由于缺乏付款方訂價機制，中國醫保部分固然是執政機構采購藥品的重要出資人，但對藥品招標的拘束一直以來都相當有限。

在中國醫改即將走完三年嘗試期，而天價藥依然頻現的場合下，中國社會科學院經濟研討院公眾政策研討中央主任朱恒鵬以為，醫保付款制度革新已經到了不改不可以的時候。

據朱恒鵬揭露，國家發改委醫改辦、衛生部、人社部、財務部等醫改關連的部委已然形成共識，即將推銷醫保付款方式革新，最近的焦點將圈定總額預支。

據了解，所謂總額預支，實在為醫保總結的一種方式。通常指醫療保險經辦機構通過與定點醫院談判，確認在一定期間內付款給醫院的醫療保險費用總額，并預支給醫院包干採用，用于買入一宿命量和質量的醫療辦事。假如實質發作費用超支，超支部門由醫療機構個人蒙受。

但是，也有專家以為，醫保總額預支和出入兩條線之間依舊存在悖論，所以須革新現有的出入兩條線政策。由於，在出入兩條線的機制下，當總額預支后結余的資本并不可給到醫院，這顯著將減低醫療機構采購和大夫採用優質便宜藥品的積極性。

全世界醫保總額預支一定是結余留存的。也即是說，醫保機構給醫院一宿命額的錢捕魚機ptt，不顧用幾多，只要把病人辦事好，剩餘的錢一定是給醫療機構的。假如不是這樣的機制，誰會來干?中國將這些疑問都理順，藥價虛高疑問就解決了。一位上海的醫改專家辯白說。

復旦大學醫療機構控制研討所所長高解春

醫患關系空前緊迫中國防范醫療意外事件用錢環球之最

與天價藥頻現、公立醫療機構公益性難回歸一樣，醫患矛盾的加劇也在蠶食醫改三年景果。高解春在會上直言：中國花在防范醫療意外事件上的錢是全世界之最。

我從1975年做大夫，我的教師通知我，只要有百分之一的可能，盡百倍勤奮；我此刻講授生卻說，只要有百分之一的危害就要盡百分勤奮去規避危害。舉證義務顛倒讓中國醫療陷入前所未有的防范之中。高解春如是說。為了保存證據和避免出錯，大夫對患者都做了對照多的查驗。

在他看來，大夫被教育得不敢開刀，最后虧本的即是醫療機構和大夫的榮譽。因此，有必須反思將法條關系轉嫁給大夫的做法。

我斷然反對依照補償數額讓大夫補償，法條規定，醫療機構的法人資歷是醫療機構和院長，從來不是大夫，大夫和醫療機構的關系是雇傭關系，這是依據合同執行，而法條關系不該轉嫁給大夫，這是根本的原理。高解春進一步說。

按照此前不少醫療機構院長的說法，醫患關系緊迫，職業醫鬧的義務不能推卸。但是，有研討機構的研討結局顯示，病人提出補償的，很少是由於價錢高的，多數的病人是由於不可承受的結局才會要求補償。存心鬧事的病人還是少數。

衛生部衛生成長研討中央醫療機構革新和控制研討室研討員黃二丹

公立醫療機構革新樣板四處開花試點醫療機構無一落實孑立法人身份

公立醫療機構革新應當如何改?從最早的馬鞍山醫療集團模式，到子長、神木模式，到上海申康模式，以及最新的北京醫管局模式，內地公立醫療機構革新試點都會的樣板模式可謂四處開花。

但是，衛生部衛生成長研討中央醫療機構革新和控制研討室研討員黃二丹在中國醫療機構院多年會上卻公然表明，當前17個醫改試點都會還沒有一個真正落實公立醫療機構孑立法人身份。

而在業內人士看來，沒有落實公立醫療機構的孑立法人身份這一核心疑問，寫入醫改計劃的幾個分手都很難做到。

黃二丹稱，17個試點都會在革新文件里面都提到落實公立醫療機構孑立法人，但依據察訪和調研結局，衛生成長中央醫療機構革新和控制研討室發明沒有一家真正落實了這一革新要求。

我們以為要使公立醫療機構成為孑立法人必要知足兩個前提，第一即是要有法人治理組織；第二，這個組織中董事會或理事會或許實行所有者的權力，即必要把握最核心的人事權力和控制權。而目前單單財權以及審批公立醫療機構的預算，這在絕大部門所有我們察訪試點都會里面都不可知足，公立醫療機構的董事會、理事會尚未成為真正的決策機構。黃二丹說。

在一些與會專家看來，沒有實現公立醫院的孑立法人身份，要實現新醫改要求的幾個分手是很難。由於，公立醫療機構系統革新最根基即是管辦分手監管與服務，實質即是界定所有者與監管者的職能，政事分手行政單元與事業單元說究竟也是要界定所有者與監管者的職能，而孑立法人實際即是政事分手一種模式。

據黃二丹介紹，公立醫療機構孑立法人的寓意即是指公立醫療機構所有權依然保存在公眾部分，公立醫療機構依法成為具有法人結構組織的孑立法人實體。公立醫療機構法人治理組織即是為治理公立醫療機構而在執政機構、法定典型人、理事會、執行者以及醫療機構領導班子之間形成一種責權關系。公立醫療機構孑立法人身份，不光有利于決策扁平化，并且有助于在公立醫療機構的內部形成必須的權力制衡。

事實上，公立醫療機構系統革新的實際即是從頭界定控制者監管者與所有者、控制者之間的責權，只有落實公立醫療機構的孑立法人身份，才實現雙分手。黃二丹如是強調落實公立醫療機構孑立法人身份的必須性。